איזה כיסוי מעניקה פוליסת אובדן כושר עבודה?
פוליסת ביטוח המכילה גם כיסוי מפני אובדן כושר עבודה נועדה לתת פיצוי, בשיעור 75% מההכנסה החודשית של המבוטח, אם איבד באופן מוחלט את כושר עבודתו.
לרוב דורשת פוליסת הביטוח כתנאי לקבלת הפיצוי החודשי, שהמבוטח יאבד את כושר עבודתו במקצוע הנקוב בפוליסה שלו ואף יאבד את יכולתו לעסוק בעיסוק סביר אחר, המתאים להשכלתו, הכשרתו וניסיונו.
קיימות בשוק גם פוליסות הידועות כ”עיסוקיות” בהן מסתפקת המבטחת בכך שהמבוטח איבד את כושר עבודתו בעיסוק הנקוב בפוליסה. כך, עורך דין שמבוטח כמי שמופיע בבתי משפט, יאבד כושר עבודתו אם לא יוכל להופיע עוד בבתי משפט, אף אם אין כל מניעה שיעבוד כעורך דין שעורך חוזים או כותב חוות דעת.
ישנן אף פוליסות המעניקות גם כיסוי ביטוחי בגין אובדן כושר עבודה חלקי, אשר אינן דורשות שמבוטח יאבד את מלוא כושר עבודתו, אלא מתספקות באובדן של חלק ממנו. המדובר בכיסוי יקר יותר, המותאם לבעלי מקצועות ספציפיים.
מהו “עיסוק סביר אחר”?
בפס”ד חסון נ’ שמשון חברה לביטוח בחן בית המשפט העליון מהו עיסוק סביר אחר לצרכי פוליסות ביטוח המכסות אובדן כושר עבודה וקבע מבחנים המסייעים בבחינת קיומו:
- קיימת זיקה בין העיסוק האחר לעיסוק הקודם.
- העיסוק האחר הוא כזה שאדם עם רקע ונתונים דומים לאלו של המבוטח היה מקבלו כעיסוק מתאים לעיסוק בו נבצר ממנו לעסוק.
- העיסוק האחר מייצר הכנסה דומה לעיסוק הקודם.
- ייבחן העיסוק עצמו. ככל שההתמחות גבוהה יותר בעיסוק הקודם, כך יהיה קשה יותר למצוא לו עיסוק סביר אחר.
מהי תקופת ההתיישנות של תביעת אובדן כושר עבודה?
הפיצוי המוקנה בפוליסות אובדן כושר עבודה הינו חודשי. לכן כל חודש מקנה זכות תביעה בפני עצמו וכל חודש מתיישן בחלוף שלוש שנים. בנסיבות אלו, קורים מקרים רבים בהם תובעים ממתינים עם תביעותיהם שלא לצורך, אולם רק חלקן מתיישן שכן העילה מתחדשת מידי חודש בחודשו.
האם פנייה לחברת הביטוח עוצרת את מירוץ ההתיישנות?
מרוץ ההתיישנות, כלומר המועד בו תביעה כבר אינה יכולה להתיישן, עוצר רק במועד הגשת התביעה לבית המשפט. בעצם פנייה לחברת הביטוח וניהול מו”מ עימה אין משום עצירת מרוץ ההתיישנות ולכן יש להקדים להגיש התביעה לבית המשפט.
האם כדאי להסתיר מחברת הביטוח את המצב הרפואי המלא בעת הקבלה לביטוח?
כדי להתקבל לביטוח על המבוטח למלא הצעת ביטוח והצהרת בריאות. מבוטחים רבים סבורים שאם חברת הביטוח תדע על מגבלות רפואיות מהן הם סובלים, היא לא תבטח אותם. מבוטחים אלו נוטים להסתיר את מגבלותיהם מחברת הביטוח. אולם, יש לדעת כי כשמבוטח פונה לקבלת פיצוי מחברת הביטוח בגין אירוע של אובדן כושר עבודה, חברת הביטוח מוציאה את התיק הרפואי שלו ובודקת האם הסתיר ממנה נתונים רפואיים בעת קבלתו לביטוח. ככל שהיא מוצאת שכך הדבר, היא דוחה את פנייתו.
למבוטח עדיף לתת למבטחת את מלוא הפרטים בדבר עברו הביטוחי לפני כניסה לביטוח, גם במחיר שהמבטחת תחריג מהכיסוי שלו מחלות או איברים שנפגעו בעבר.
יאמר שחוק חוזה הביטוח והפסיקה בעניין זה קובעים שעל המבוטח למסור מידע מלא ומדוייק לשאלות שהפנתה לו חברת הביטוח ואף מחילים עליו חובת גילוי יזום של עניינים מהותיים, גם אם לא נשאל עליהם.
מה מעמדו של סוכן הביטוח?
סוכן הביטוח מתווך בין חברת הביטוח לבין המבוטח לצורך רכישת פוליסת הביטוח. בהצעת הביטוח ניתן לקובע שהסוכן הוא שלוחו של המבוטח אולם הדבר לא רצוי. לפי חוק חוזה הביטוח, הסוכן הוא שלוח של חברת הביטוח ולכן יש לראות בו ובחברת הביטוח כאותו גורם.
עם זאת, מבוטחים רבים מוסרים מידע לסוכן הביטוח, בלי תיעוד בכתב, וזה לא מעביר אותו לחברת הביטוח ולעיתים מתכחש לו.
צריך לזכור שלסוכן הביטוח יש אינטרסים שונים מאלו של חברת הביטוח, ואחרי שנרכשה פוליסת ביטוח הוא מפסיק להיות שליחה של חברת הביטוח ועומד בפני עצמו.
כיצד לבחור עורך דין מתאים להגשת התביעה בגין אובדן כושר עבודה?
מבוטחים רבים מגיעים למצב בו איבדו את כושר עבודתם כתוצאה מתאונות שונות, בכללן תאונות דרכים ועבודה. נפגעים אלו שוכרים עורכי דין לאובדן כושר עבודה לניהול תביעתם לפיצוי בגין התאונה, וסוברים, מחמת טעות, שעורך הדין שמנהל עבורם תביעה זו, יוכל להתמודד בהצלחה גם עם תביעתם בגין אובדן כושר עבודה.
למעשה, תביעות אובדן כושר עבודה הינן נישה ייחודית הדורשת משרד עורכי דין המתמחה בה. מדובר בתחום מורכב, שיש בו ניואנסים רבים, המשלבים דיני נזיקין עם דיני חוזים ורובו ככולו הינו בגדר תורה שבע”פ, שהעוסקים במלאכה אינם מההרים לחלוק אותה עם אחרים.
